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· 제목 간 질환에 대한 한의학 치료
· 날짜 2014-02-06 · 조회 848

Science of Kampo Medicine 漢方醫学 Vol.28 No.2 2004

 

 

 

 

일본의 바이러스성 간염 감염자는 B형 약 150만 명, C형 약 250만 명이라고 한다. 현재 감염자를 적절하게 치료하는 것이 국민적 과제이며 새로운 IFN, 항바이러스제 등에 의한 치료 연구가 시도되고 있지만 지금 상황으로는 아직 결정적인 것은 없다. 이러한 치료에 반응하지 않는 증례에 대해서, 한약으로는 이전부터 xx湯이 임상 응용되어 유용성이 지적되어 왔다. 그러나 만성 간 질환의 장기적인 경과를 고려하면 각 병태에 적절한 한의학 처방을 응용하는 것을 목적으로, 새롭게 xx湯, xx補湯, xx湯 등의 임상효과가 보고되고 있다. 간 질환 전문가 다섯 분에게 현재 실천되고 있는 한의학 치료를 중심으로 이야기를 나누었다.

 

한의학에 대한 뜨거운 시선

 

藤原 간 질환에서 현재 가장 주목받고 있는 것은 최근 급속하게 증가되는 중인 간암이며, 현재 그 대책이 국민적 과제로 되고 있습니다. 또 간암의 원인은 B형 및 C형 바이러스간염이 대부분을 차지하고 있습니다. 이러한 바이러스 감염자는 만성에 빠지고, 특히 C형에서는 만성화가 진행하면 차츰 간 발암 빈도가 높아지고, 간경화에 이르면 10년 이내에 70∼80%에서 간암이 발병한다는 것도 밝혀지고 있습니다. 이 때문에 이런 감염자의 만성간염으로 진행하는 것을 억제하고, 또 간암을 조기에 발견, 치료하는 것이 중요해집니다.

 

그래서 이 십 수년 동안에 걸쳐 B형, C형 만성간염에 대해서 바이러스 제거를 목적으로 하여 인터페론(IFN) 요법이 보급되어 왔습니다. 그러나 C형은 난치성이 많고, 새로운 IFN나 항바이러스제 역시 등장했지만 아직 만족할만한 효과는 얻지 못합니다. 또 신약에는 예상 외 유해사항도 나타나서 더욱 연구가 요구되는 것이 지금의 상황입니다.

 

애초에 서양의학은 근대과학 수법으로 치료약이 개발되어 왔습니다. 근대과학은 개인차를 넘는 보편적 법칙을 파악하려 한다는 것, 특히 합리성을 요건으로 들어 발전한 과학입니다. 그 때문에 원인과 결과, 조건과 귀결, 근거와 유래라는 인과적 법칙의 진리성을 검증하는 것이 기본이 됩니다.

 

그러나 최근에 되어서야 이와 같은 요소환원주의적 사고방식으로는 설명할 수 없는 사항이 많이 존재한다는 것이 밝혀지고, 진정한 과학은 경험성과 합리성이라는 두 가지 면으로 종합적으로 시작하여 열매를 맺는다고 간주하게 되었습니다. 이런 관점은 복잡다양한 사람의 병을 다루는 의료에서는 극히 중요하다고 생각합니다. 한의학은 개연적인 앎을 조직하여 음미, 시행착오를 거듭하여 형성되어 온 경험과학이 만들어 낸 전형적인 의학이며, 본래 taylor made 치료 색깔이 농후한 의료입니다. 다름 아니라 여기서, 현대의료에서 한의학에 대한 뜨거운 시선이 있다고 생각합니다. 간 질환에서도 한약은 서양약과 相補하는 치료약으로써 혹은 그 이상의 효과가 인정되는 약제로써, 최근에는 과학성 또한 서서히 확립되는 중입니다.

 

그래서 오늘은 지금까지 널리 쓰여 온 한약에 대해서 과학적 근거를 포함하여 간 질환에 대한 치료약으로써의 타당성을 말씀 나누고, 또 최근의 화제topics에 대해서도 소개해 드리고 싶습니다. 처음에 간 질환 치료 전반에 걸쳐 한의학 치료로 어떤 점이 화제일지 자신의 경험을 중심으로 沖田 선생님부터 말씀을 듣겠습니다.

 

 

 

xx湯과 xx湯의 등장

 

沖田 한약에 의한 간 질환 치료는 이미 십 수 년 전부터 시작되어, 특히 xx湯이 임상 현장에서 널리 사용되기 시작했습니다. xx湯 투여로 transaminase(AST/ALT)와 간세포의 섬유화가 억제되었다는 보고가 많이 나왔습니다. 초기에는 岡博子 선생, 山本祐夫 선생(大阪市立대학) 등이 小湯은 transaminase를 억제하고 비A, 비B형 간염의 간암 발현을 억제한다는 보고를 하셨습니다. 또 石井裕正 선생(慶應義塾대학) 등은 다수 증례에 달하는 임상치험도 보고하셨습니다. 이런 것들로부터 xx湯은 만성간염의 진전을 억제하는 효과가 있다고 밝혀졌지만 그 이유는 잘 몰랐습니다. 이는 전통적인 한의학 証으로 보더라도 좀처럼 이해하기 힘든 것이었습니다.

 

아무튼 xx湯은 만성간염 환자의 간 기능을 좋게 한다는 임상적 사실이 확인되어서, 급속히 많은 임상가가 사용하게 되었다고 생각합니다. 그러나 B형, C형 간염은 원인이 바이러스이기 때문에 서양약인 항바이러스제가 생기고 특히 IFN가 일반적으로 널리 쓰이게 되었습니다. IFN와 xx湯 병용례에서 부작용으로 간질성 폐렴이 발생하여, 한약에서도 위중한 부작용이 생기는 게 문제가 되어서, xx湯은 말하자면 그 때부터 “겨울잠冬の時代”에 들어간 느낌이 있었습니다.

 

그러나 xx湯이 왜 간염에 효과가 있는지 왜 발암을 억제하는지, 라는 메커니즘에 대해서는 연구자들이 기초 연구를 계속해서 여전히 현재도 진행 중이며 성과를 거두고 있습니다. 어찌 되었든 임상에서는 xx湯에 부작용이 나타난 이후, 한약이 만성간염에 효과가 있다면 다른 사용법은 없을까, 또 다른 한약에도 그러한 작용이 있을지 여부를 탐구하여 그 중에서 새롭게 주목받은 것이 xx湯으로, xx湯과 같은 간 질환 개선작용이 있는지 여부가 현재 검토 중입니다.

 

xx湯은 이전에 폐색성 황달과 황달을 동반한 질환에 대해서 황달을 감소시키는 효과원 : 減黄 효과(담즙분비 촉진작용)가 지적되었고, 외과 계열 의사를 중심으로 사용되어 왔습니다. 그러한 황달 감소 효과는 木村正康 선생(富山醫科藥科대학), 恩地森一선생(愛媛대학) 등이 주장하셨습니다. 그 작용으로 생각하여, xx湯은 만성간염에도 효과가 있다고 생각되며, 아마도 앞으로 일본에서도 대규모 시도trial가 시행될 것으로 생각됩니다. 저 역시 xx湯에 대한 시도를 현재 시행 중입니다. 아직 최종 결과가 나오지 않았지만, 역시 transaminase가 개선되는 예가 많이 보입니다.

 

일본에서는 특히 C형 바이러스성 간염에서 발암에 이르는 비율이 높은 것이 역학 연구에서 밝혀지고 있습니다. 일본간장학회의 다양한 조사에서는 역시 발암율, 발암 속도, 이런 것들과 간 섬유화는 매우 관계가 있습니다. 따라서 우선 간 섬유화를 억제하는, 결국 약제의 항섬유화 작용에 주목하여 현재 기초 연구도 병행하고 있습니다.

 

 

 

 

 

● 藤原 研司후지와라 켄지 선생 1964년 東京대학 의학부 졸업. 88년 同제1내과 전임강사. 94년 埼玉의과대학 제3내과 주임교수(소화기・간 질환). 94년 일본내과학회 평의원. 96년 일본간장학회 이사. 97년 뇌사 간이식 적응평가위원회 위원장. 2001년 일본소화기병학회 이사장. 일본내과학회 이사. 일본의학회 평의원. 지금에 이름

 

 

간 질환에서도 한약은 서양약과 相補하는 치료약으로써 혹은 그 이상의 효과가 인정되는 약제로써, 최근에는 과학성 또한 서서히 확립되는 중입니다.

 

xxx湯의 병용 효과

 

藤原 多羅尾 선생님은 여러 가지 한약을 사용하시는 것 같은데, 최근 화제로 어떤 것을 들 수 있으십니까?

 

多羅尾 이제까지 우리들은 C형 간염 및 C형 간경화의 발암 예방에 관해서 다양한 항염증제를 이용하여 연구해 왔습니다. 그 결과 만성간염, 간경화증 모두 발암율이 전국 평균의 약 절반으로 억제해 왔습니다.

 

그러나 xx湯에서 부작용이 나타난 이후, 그것을 대신할 한약을 찾았더니 xxx湯에서 좋은 느낌을 얻었습니다. 가령 ALT를 80IU/L 미만으로 억제할 목적으로 強力 Neominophagen C(SNMC)와 Ursodeoxycholic acid(UDCA) 병용 투여로도 ALT가 80단위 미만이 되지 않는 증례에 xx補湯을 거듭 투여했더니 약 42%에서 개선이 나타났습니다. xx補湯으로 transaminase가 억제되는 확률이 높은 것과 동시에, 우리 시설에는 간경화증에서 간암이 발병하여 외과에서 간 절제술을 받은 환자들이 계셨는데, 그러한 분들에게 SNMC, UDCA, xx補湯 세 가지 약을 병용 투여하여 상당한 증례에서 ALT가 억제되어 2차 발암도 억제할 수 있음이 밝혀져 왔습니다.

 

藤原 계속해서 坪内 선생님께 경험을 들으며 최근 화제를 여쭙겠습니다.

 

坪内 저 역시 만성간염 환자 치료에 한약을 쓰고 있는데, 沖田 선생님과 多羅尾 선생님처럼 계통을 세워서 쓰고 있는 건 아닙니다. 따라서 오늘은 제 자신의 경험이라기보다 鹿兒島 선생 쪽 최신 연구를 화제로 소개해 드리겠습니다.

 

최근 C형 간염에는 새로운 치료법이 등장하고 있습니다. IFNα-2b와 Ribavirin(Rib) 병용요법이 중심인데, 임상적으로는 Rib의 부작용으로 빈혈이 큰 문제가 됩니다. xx補湯을 병용하면 이 빈혈을 경감시킬 수 있다는 내용인데, 나중에 상세하게 소개해 드리겠습니다.

 

수술 전・수술 후 transaminase

 

藤原 宮崎 선생님은 외과 입장에서 한약을 사용하시는데 말씀을 듣겠습니다.

 

宮崎 저 역시 외과 입장에서는 직접 간염만 있는 환자를 진찰하는 경우는 거의 없습니다. 대부분은 간암을 동반한 간염, 혹은 이미 간암 수술 이후인 환자가 중심입니다. 외과 계열에서 우선 흥미로운 것은 간암 수술 후 ALT,AST의 조절 문제, 또 수술 전 조절 문제입니다. 수술 전에 transaminase가 높은 경우, 수술에도 위험이 동반되는 것을 생각할 수 있습니다. 이는 명확한 근거는 없지만, 많은 간 외과의사(저를 포함하여)가 그런 경우 자주 수술을 연기합니다. 만약에 한약으로 transaminase를 조절하는 작용이 있으면, 게다가 이것이 환자에게 緩和한 치료이므로 수술 전에 사용할 수 있습니다. 환자가 외래를 방문하여 간암 절제술이 시행되기까지 현재 1, 2개월을 요하는 것이 보통인데, 그 동안에 수술 전 준비로써 한약을 사용할 수 있을지도 모른다는 의미에서 흥미가 솟아납니다.

 

또 외과에서는 xxx湯의 利膽 작용에 관해서도 흥미로운 바가 있습니다. 폐색성황달로 염증을 갖고 있는 환자가 자주 오십니다.그런 경우에 저는 때때로 xxx湯을 사용하여 유효한 증례를 경험하는 것이 지금의 상황입니다(그림 1).

 

 

 

藤原 저 역시 이전부터 xxx湯에 함유된 유효성분은 胃液으로 입체구조가 변화하여 장내 세균작용으로 糖鎖가 벗겨지고 변화체가 되는, 이것이 간의 대사계에 유효하게 작용하는지를 확인했습니다. 최근 동일한 것으로 xxx湯의 성분에도 나타나는 것을 확인했습니다. 거기서는 그 성분을 單劑로 임상응용하면 어떨지 의견도 나왔지만, 문제는 그렇게 단순하지 않습니다. 또 다른 연구에 의하면 한약에서 추출된 몇 가지 유효성분을 모으더라도 결코 한약의 치료효과를 얻지 못한다는 보고가 있습니다. 저는 이러한 관점에서 현재 복수 약재로 구성된 한약이야말로 중요하다는 인식을 강화했습니다. 이러한 사실이 거듭 밝혀져 왔다는 것 역시 한의학의 최근 화제라고 할 수 있습니다.

 

 

● 沖田 極오키타 키와무 선생

1967년 山口대학 의학부 졸업. 68년 同 제1내과 副手. 72년 Temple대학 건강연구소 유학. 74년 山口대학 의학부 제1내과 醫員. 76년 同 助手. 78년 國立下關병원 소화기과 醫長. 79년 山口대학 제1내과 강사. 89년 同 교수. 2002년 同 부속병원장 겸임. 지금에 이름

 

어째서 간 섬유화를 억제하는지 보면, 결국 xxx湯에서는 Ⅲ형 procollagen mRNA 발현이 억제된다고 밝혀지고 xx湯에서도 같은 작용이 있다고 밝혀졌습니다.

 

 

IFN 不應例에 한약

 

藤原 B형, C형 만성간염에 대한 구체적인 한약 적응에 대해서 여쭙겠습니다. 한약은 서양약과 相補的인 모습으로 쓰이는 것이 통상적인데, 그럴 때 서양약과의 병용이 있고, 또 서양약이 효과가 없는 예에 적응하는 경우도 있습니다. 아무튼 적응 시기를 어떻게 생각할지, 또 어떠한 장점을 기대하시는지 말씀을 듣겠습니다.

 

沖田 B형, C형 만성간염 치료에는 저는 역시 first choice로는 IFN, 항바이러스요법이 됩니다. 저는 한약은 second choice 약제로 자리매김하고 있습니다. 게다가 효과가 있는 사람과 효과가 없는 사람이 확실히 나뉜다는 특성을 갖는, taylor made的인 약제인 것 같습니다.

 

그런 것을 염두에 두고 IFN 치료에 반응하지 않는 환자에 대해서 second choice로 저는 지금도 xx湯을 주의 깊게 단독으로 사용합니다. 또 최근 담즙울체가 있는 간염 환자에게 xx湯을 쓸 수 있다고 생각하여 시도하고 있습니다.

 

多羅尾 저도 沖田 선생님과 완전히 같은 의견입니다. 결국 항바이러스제로 바이러스를 제거하는 것이 가장 좋은 치료법은 틀림없습니다. IFN로도 바이러스가 없어지지 않는 경우, 그 때 처음으로 한약이 나설 차례가 있습니다. 제가 있는 시설에서는 이전부터 ALT 80IU/L 미만을 목표치로 하여, SNMC과 UDCA와 같은 위치에 xx湯, xx補湯(최근 5년 동안)이 자리 매김되어 있으며, 그런 약들을 약 3개월 교대로 사용하여 환자의 감수성이 높은 약제를 계속 복용시키고 있습니다. 다수 난치성 증례에서 시도했을 때 xx湯 단독으로 transaminase가 정상화되는 비율은 약 4∼5%였습니다.

 

특별히 말씀드릴 것으로는, SNMC와 UDCA를 병용해도 어떠한 효과가 나타나지 않는 C형 만성 간 질환인 경우, xx補湯을 추가하여 세 가지 약을 병용투여로 하면 매우 안정된 증례가 상당히 많다는 겁니다. C형 만성간염에서는 9례 중 3례(33.3%), C형 간경화에서는 12례 중 5례(41.7%)에서 ALT가 유의하게 개선되었습니다(그림 2).

 

 

 

 

 

 

 

● 多羅尾 和郎타라오 카즈오 선생

1965년 横浜市立대학 의학부 졸업. 70년 同 대학원 수료. 그해 同 제1내과 助手. 78년 미국 Northwestern대학 유학. 79년 横浜市立대학 의학부 제3내과 조교수. 86년 神奈川県立암센터 내과 제2과(간담췌) 부장. 2000년 同센터 부원장. 02년 同 병원장. 지금에 이름

 

5년 정도 전부터 xx湯이 간경화에 투여 금기가 되고, 그래서 현재 xx補湯을 사용하고 있습니다. xx補湯은 난치성 C형 간경화에 대해서 41.7%, 난치성 C형 만성간염에 대해서 33.3%의 유의한 효과가 나타났습니다.

 

 

한의학의 EBM은 개체차의 해석

 

坪内 SNMC와 UDCA에 xx補湯을 추가 투여한다는 말씀인데, xx補湯 단독으로는 어떻습니까?

 

多羅尾 물론 단독으로 사용한 예도 있고 주효했던 예도 있지만, 아직 증례 수가 적어서 명확히 말씀드릴 수 없습니다.

 

坪内 매우 흥미롭게 느낀 것은 한의학의 EBM 문제입니다. 한약은 기본적으로 효과가 있는 사람과 효과가 없는 사람이 있지요. 따라서 실제로 효과가 있는 사람들의 해석이 진행되면 좋다고 생각합니다. 가령 유전자 칩을 사용한 해석, 단백질칩을 사용한 해석 등 사람의 개체차 연구가 진행되면 근거로써 더욱 명확한 것이 나오지 않을까 생각합니다.

 

多羅尾 실은 이런 결과를 정리하여 『일본동양의학회지』에 투고했을 때 편집위원으로부터 「証」을 해석하라는 지시가 있었고, 다시 証에 관계된 신장과 체중을 비롯한 항목을 전부 해석했습니다만, 특별히 유의한 항목은 나오지 않았습니다. 그래서 앞서 藤原 선생님께서 말씀하신 것처럼 각 증례의 장내 세균총을 현재 해석 중입니다. 결국 한약은 배당체이기 때문에 그 배당체를 분해하는 장내 세균이 없으면 효과가 없습니다. 효과가 있는 사람과 효과가 없는 사람이 뚜렷하며, 효과가 없는 사람은 전혀 transaminase가 변화하지 않는데, 효과가 있는 사람은 가령 30, 40 단위가 딱 떨어집니다. 배당체를 분해하는 균은 資化菌이라고 하는데, 이 균을 많이 갖고 있는 사람과 그다지 갖고 있지 않은 사람이 있을 것 같습니다. 제가 있는 시설에서는 효과가 있는 사람, 효과가 없는 사람의 투여 전후 변을 균주菌株로 하여 현재 다른 시설에서 해석 중인데, 아직 그 결과가 나오지 않았습니다.

 

沖田 補劑를 사용하는 방법에 대한 개념을 알면 좋은 것 같습니다. 가령 補劑는 다른 약제에 겹쳐져서 효과가 나타나는지, 단독으로도 충분히 효과가 나타나는지 이런 것들은 어떤가요?

 

多羅尾 xx補湯을 단독으로 사용한 증례는 현재로써는 적은데, 그 중에는 몇 증례에선가 transaminase가 정상으로 회복된 예가 있습니다. 그리고 간경화로 십 수 년 발암하지 않은 예도 있습니다.

 

藤原 그러한 주효 증례를 많이 모아서 정밀하게 개체차를 해석하는 것이 앞으로의 과제이겠지요. 외과 입장에서는 사용하는 타이밍은 명확하다고 생각하는데, 宮崎 선생님 어떻습니까?

 

宮崎 실은 그다지 명확하지 않습니다. 간암에 국한되지 않고, 만성간염 환자가 수술을 받은 경우, 수술 후 transaminase가 때때로 증가되어 높은 수치가 될 때가 있습니다. 이런 경우 저는 내과 의사에게 상담합니다. 내과의 제안은 대개 SNMC를 중심으로 한 치료법으로, 그것이 주효하지 않은 경우 처음으로 한약이 나설 차례가 있습니다. 또 외래로 통원할 수준이 된 경우 transaminase의 경미한 상승에 대해 한약으로 대응할 수 있다는 암시를 받는 경우가 많습니다.

 

藤原 제가 있는 시설에서도 IFN에 반응하지 않고 transaminase가 높은 경우 SNMC를 쓰는 경우가 있는데, 환자에 따라서 이 주사제가 큰 문제가 되어서 관둘 될 때도 있습니다. 그런 경우 xx湯, xx湯, UDCA 단독 혹은 병용으로 대응합니다.

한약 선택의 과제

 

藤原 만성간염에도 담즙울체형, 또 검사소견 혹은 환자의 체질(결국 한의학의 “証”)의 차이 등으로 처방하는 한약이 다르고 생각합니다. 한약을 선택하는데 포인트에 대해서 듣겠습니다.

 

沖田 제가 있는 대학에는 한의학 강좌가 개설되어 거기 계신 교수님이 부속병원에서 한의학 외래를 열고 계시는데, 한의학 전문가의 진찰 수순은 우리 서양의학적인 진찰과는 상당히 다릅니다. 초진에서는 한 명의 환자를 진찰하는데 넉넉하게 30분 걸려 차분히 봅니다. 그렇게 하면 환자와의 커뮤니케이션이 좋아지고, 그러면서 証 파악도 들어갈 것으로 생각됩니다. 그 교수님이 시사하는 식으로 한의학 치료를 하는 것이 현재 모습입니다.

 

藤原 저는 그다지 한의학적 원칙은 모릅니다. 어디까지나 서양의학적 발상으로 한약도 일률적인 틀에서 사용합니다. 그래도 효과가 있다고 실감합니다. 본래 환자의 체질에 따른 차이부터도 해석해야 한다고 생각하지만, 현재는 단순하게 xx湯으로 효과가 없으면 xx湯이라는 식으로 투여합니다. 그 때 기초실험은 고려에 넣습니다. 가령 xx湯은 간암세포의 apoptosis를 오히려 억제한다는 보고가 있으므로, 저는 장기 투여할 경우 이런 관점에서도 주의해야 한다고 생각합니다.

 

沖田 현재로써는 확실히 저는 그다지 한의학적 소양이 없습니다. 그러나 2004년도부터 의대생들 커리큘럼에 「和漢藥」 1항이 포함되어 한의학 교육도 앞으로 보급되어 왔습니다. 그렇게 되면 보다 깊은 이해를 가진 의사도 많아지고, 사고방식이 상당히 바뀌어 갈 것으로 생각합니다.

 

 

● 坪内 博仁츠보치 히로히로 선생

1972년 鹿兒島대학 의학부 졸업. 그해 同 제2내과 입국. 91년 同 강사. 92년 宮崎의과대학 제2내과 교수. 2002년 京都대학 탐색의료센터 객원교수. 03년 宮崎대학 의학부 제2내과 교수. 지금에 이름

 

 

 

IFNα-2b+Rib군(xx補湯 비투여군)에서는 빈혈 때문에 35례 중 15례(43%)가 Rib를 감량하던가 치료를 중지할 수밖에 없었습니다. xx補湯을 병용한 그룹에서는 감량 혹은 치료중지를 한 예는 32례 중 4례(13%)였습니다.

 

 

 

 

 

메커니즘 해명의 키워드:항섬유화 작용・항산화 작용

 

藤原 한약은 복수 약재로 구성된 혼합물이므로, 약효에 관한 메커니즘을 실험적으로 증명하는 것은 단일 성분인 서양약과 달리 용이하지는 않습니다. 그러나 최근에는 다양한 수법 연구로 더욱 상당히 해명되어 왔습니다. xx湯, xx湯의 최신 메커니즘에 관한 지견을 듣겠습니다.

 

沖田 제가 기초 연구를 시작한 동기는 IFN에 반응하지 않는 사람들의 발암을 어떻게든 억제했으면 하는 바램에서였습니다. 그리고 발암은 간 섬유화를 억제하면 어느 정도 억제될 거라는 단순한 발상에서 출발했습니다. 그런 이유에서 우선 한약이 간 섬유화를 억제할지 여부를 검토할 필요가 생겼습니다. 우선 저희들은 choline-deficient한 약제를 이용한 간경화 모델 Rat을 제작했습니다. 이는 NASH라는 병태에서 간경화가 형성되고, 또 간암이 생긴다는 시스템입니다. 이 Rat을 이용하여 xx湯, xx湯의 항섬유화 작용을 조사했습니다. 현재 IFN 不應例에서도 섬유화를 억제하면 발암 속도나 억제되는 것이 밝혀져 왔기 때문에 이러한 방법도 실험 시스템으로써 사용할 수 있다고 생각한 겁니다.

 

그 결과 확실히 xx湯, xx湯은 이 모델 Rat에서 간경화, 간 발암이 억제되고, 발암 과형성결절, 결국 前癌 병변이 억제됨이 밝혀졌습니다.

그러면 어째서 간 섬유화를 억제할지를 보면, 결국 xx湯에서는 Ⅲ형 procollagen mRNA 발현이 억제된다고 밝혀지고 (그림 3), xx湯에서도 동일한 작용이 있음이 밝혀져서 현재 좀 더 분자 수준에서 그 메커니즘을 검토하고 있습니다.

 

 

 

 

 

 

 

전에 Brenner(Hepatology, 34:953-963, 2001)는 간 섬유화와 MAP kinase는 매우 관계가 있다고 말했습니다. 그가 지적한 데이터는 섬유화와 P38 및 JNK입니다. P38과 JNK를 억제하면 섬유화가 억제된다. 이렇게 그는 총론적으로 말합니다. 저 역시 그것을 따라 두 가지 방법으로 시도해 보았습니다.  유전자칩을 사용하는 것이 한 가지, 또 한 가지는 PCR로 신호가 어떻게 되는지를 보는 겁니다. 결국 밝혀진 것은 MAP kinase 중에 ERK와 JNK가 억제되고 P38은 그다지 변화하지 않았다는 겁니다(그림 4).

 

제 결론은 xx湯의 간 섬유화를 억제하는 main pathway는 ERK 억제인 것 같다는 겁니다. 아울러 또 한 가지 문제는 간세포의 apoptosis를 억제하는지 여부인데(현재 중요한 문제), 결국 xx湯은 간세포의 apoptosis에 대해서는 전혀 영향을 주지 않았다는 것이 결론입니다.

 

C형 간염에서 간 발암으로의 진전 상태가 간 섬유화와 비례한다는 것으로 보면, 어떤 의미에서는 xx湯으로 간 섬유화를 억제만 할 수 있다면 당연히 좋겠지요. xx湯은 간경화에 쓰인다는 의미라는 것이 그래서 생긴 것으로 생각합니다.

 

앞으로의 과제로, 많은 한약이 radical scavenger 작용*을 갖고 있습니다. 요약하자면 flavonoid계系가 많다고 생각됩니다. 따라서 앞으로 NASH 병태가 문제가 되어가기 때문에 한약에 의한 그러한 시도도 생각해야 할 것 같습니다.

 

藤原 저도 xx湯에 대해서 간 섬유화 억제작용을 조사하고 있습니다. 茵xx湯은 山梔子, 茵蔯蒿, 大黄,xx 약재로 구성되어 있는데, 山梔子에 함유된 geniposide라는 성분을 조사했습니다.

 

*文献

1)田澤賢次,외:간 전이를 억제하는 한약처방에서 활성산소 消去能으로 본 특징. 漢方醫学,25:15~19,2001

2)堀江義則,외:장관허혈재관류 惹起性 간장애에 대한 xxx湯의 영향.漢方醫学,26:120~124,2002

 

 

이는 장내 세균에서 糖鎖가 제거되어 genipin이라는 물질이 되는데, 여기에 상당히 강렬한 간 섬유화 억제작용이 있습니다. 또한 이것은 간세포를 보호하는 게 아니라 간성세포肝星細胞에 직접적으로 작용한다는 결과가 in vivo 및 in vitro 실험에서 밝혀져 왔습니다(그림 5).

 

 

 

xx湯에 대해서는 간세포 보호작용 이외에 간성세포의 활성화 억제, 網内系 기능 개선작용, 간암세포의 apoptosis 유도작용 등이 밝혀져 있으며, 그러한 점에서 현재로는 한약 역시 상당히 과학적으로 해명되어 왔다고 저는 생각합니다.

 

 xxx補湯의 놀랄 만한 효과

藤原 C형 만성간염, C형 간경화에 대한 한약 사용경험을 多羅尾 선생님께 듣겠습니다.

 

多羅尾 1989년부터 제가 있는 시설에서는 多劑 병용에 의한 항염증 요법으로 간 발암을 억제하려는 노력을 해 왔습니다. 기본적으로는 한 가지 약으로 안 되면 두 가지 약, 두 가지 약으로 안 되면 세 가지 약으로 누적하는 방법입니다. 평균해서 9년 이상의 관찰기간인데, C형 간경화에서의 간암 발암율이 연 약 3.5%, C형 만성간염에서 간암 발암율은 0.7%로, 특히 전국적 평균 간 발암율의 약 절반으로 억제되어 왔습니다.

 

5년 정도 전부터 xx湯이 간경화에 투여 금기가 되고, 그래서 xx湯을 사용해 보았더니 개선율이 높아서 현재 이를 사용하고 있습니다. xx補湯은 난치성 C형 간경화에 대해서 41.7%, 난치성 C형 만성간염에 대해서 33.3%의 유의한 효과가 나타났습니다.

 

이에 항염증요법은 일단 완성되었다고 생각되는데 그래도 억제되지 않는 증례도 있습니다. 약 57%의 증례는 多劑 병용도 포함한 항염증요법으로 ALT 80IU/L 미만으로 억제되지만, 나머지에 대해서 최근에는 사혈요법을 추가하고 있습니다. 이에 의해 대부분의 증례에서 ALT 80IU/L 미만으로 억제되고 있습니다. 사혈요법을 할 경우, 이제까지 사용된 SNMC와 UDCA, 또는 UDCA와 xx湯 등을 사용하지 않는 방법도 있지만, 저는 그 때까지 쓰던 항염증제를 그대로 계속하는 것으로 합니다. 이런 쪽이 transaminase 저하에 비교적 이른 인상을 받습니다. 약 2개월에 ALT 수치가 내려가고 이 방법은 매우 유효해서, 증례를 거듭 쌓고 있습니다.

 

Ribavirin으로 인한 빈혈을 억제

 

藤原 冒頭에 소개해 주신 IFN・Rib 병용요법으로 생긴 빈혈에 대해서 xx補湯이 유효하다는 말씀을 坪内 선생님께 들었습니다.

 

坪内 C형 만성간염의 난치례에는 IFNα-2b와 Rib 병용요법이 first choice가 됩니다. 그러나 Rib은 빈혈을 생기게 하므로, 헤모글로빈이 10g/dL 이하가 되면 감량하고, 8.5g/dL 이하가 되면 투약을 중지해야 합니다. 한편 현저한 효과(HCV 음성화)에는 치료 완수가 중요하다는 것이 알려져 있습니다. 따라서 치료하는데 있어서 빈혈을 어떻게든 막는 것이 중요한 문제가 되어 왔습니다.

xx補湯은 이제까지 면역활성 증강작용 혹은 항종양효과 등이 보고되고 있습니다. 또 池原進 선생(關西의과대학) 등은 xx補湯이 조혈간세포 증식을 촉진한다는 것을 보고(Blood,3:23-24,1997)합니다. 이를 기반으로 庄幸彦 선생(鹿兒島市今村병원 분원)과 藤崎邦夫 선생(鹿兒島県 隼人町立 의사회 의료센터 원장) 등이 중심이 되어, C형 만성 간염례(혈중 헤모글로빈 수치 13g/dL이상인 67례)에 대해서 IFNα-2b와 Rib 병용군(35례), 이에 xx補湯을 투여한 그룹(32례)으로 나누어 빈혈에 미치는 효과를 검토했습니다.

 

결국 IFNα-2b+Rib군(xx補湯 비투여군)에서는 빈혈 때문에 35례 중 15례(43%)가 Rib를 감량하던가 치료를 중지할 수밖에 없었습니다. xx補湯을 병용한 그룹에서는 감량 혹은 치료 중지를 한 예는 32례 중 4례(13%)였습니다. 실제 헤모글로빈 저하 정도는 xx補湯 비투여군에서는 약 3g/dL, 투여군에서 2g/dL에 그쳤습니다(그림 6).

 

 

 

확인해야 할 것은 그것이 치료효과에 생각한 바와 같이 관련되는지 여부로, 앞으로 검토할 필요가 있다고 생각합니다.

 

多羅尾 실은 저는 서구를 대상으로 한 한의학 洋書에, xx補湯이 항암제 투여에 의한 빈혈을 억제하는 것을 집필자의 한명으로써 항암제 항목에 쓴 기억이 있습니다. xx補湯은 가령 각종 암 수술 후 빈혈에 대해서도, 혹은 각종 암 수술 후 항암제에 의한 수술 후 요법을 할 때 나타나는 빈혈에 대해서도 효과가 나타납니다.

 

 

 

 

 

 

● 宮崎 勝미야자키 마사루 선생

1975년 千葉대학 의학부 졸업. 81년 캐나다 토론토대학 의학부 외과 유학. 83년 千葉대학 의학부 제1외과 助手. 93년 同 강사. 96년 미국 University of Louisville 객원교수. 2001년 캐나다 토론토대학 객원교수. 그 해 千葉대학 대학원 의학연구원 장기제어외과학(제1외과) 교수. 지금에 이름

 

과연 정말로 大xx湯이 전부 이 효과를 유발한 건지 아직 잘 모릅니다. 그러나 (중략) 이전에 Lactulose를 사용한 루틴한 치료를 재검토해갈 필요가 있을지도 모른다는 결론이 되었습니다.

 

 

간 절제 후, 조기 장관 연동이 중요

 

藤原 宮崎 선생님은 간 절제 후 장관연동 마비에 대한 조기치료약으로 大xx湯의 효과를 보고하셨는데, 말씀을 듣겠습니다.

 

宮崎 외과에서는 간 절제 후 장관 연동마비는 자주 경험합니다. 그 이유 중 한 가지는 간경화를 동반한 경우가 많다는 것, 이는 문맥압 항진과 저단백혈증을 유발하기 때문입니다. 다른 이유는 수술 전부터 장관연동이 저하되어 있는, 이것이 수술 후 조기에 회복되지 않으면 장관 내 세균수가 증가하고, 또 이전의 normal flora(정상 세균총)에서 변환되어 버립니다. 그렇게 되면 이른바 bacterial translocation이 생기고, 특히 그람 음성 간균이나 endotoxin 생산이 증가하여, 간 절제 후 간 장애의 유발 요인이 됩니다. 따라서 장관연동의 조기회복이 수술 후 회복의 큰 포인트가 된다는 관점에서, tube feeding 등을 이용할 수 있을 뿐 신속하게 장관을 움직이게 하는 시도도 최근 몇 년 이루어지고 있습니다.

 

그러한 것과 동일한 관점에서, 이미 大xx湯은 다양한 동물 실험으로 많은 데이터가 보고되고 있습니다. 그 한 가지로 大xx湯이 몰모트 대장의 遠位端 연동을 촉진한다는 보고인데, 이러면 胃 부위에 관해서는 오히려 억제합니다. 그런데 東北대학 외과연구(개) 등에서는 大xx湯은 상부소화관의 연동 항진도 일으킨다는 보고가 나왔습니다. 저는 이에 주목하여 大xx湯을 간 절제 후 환자에게 사용할 수 없을까 생각했습니다.

 

간 절제 후 환자에게는 장관연동마비로 유발된 고암모니아혈증, 혹은 bacterial translocation에 의한 殘存하는 간에 장애를 경감하기 위해서, 저는 Lactulose를 통상적으로 투여합니다. 이는 외과에서는 비교적 자주 사용되는 약제입니다. 그러나 Lactulose는 빈번하게 설사를 유발합니다. 한편 大xx湯은 장관연동을 조기에 촉진시켜 endotoxin 생산이나 암모니아 생산을 억제하기 때문에, 간 기능 회복에 다양한 면에서 긍정적인positive 효과가 있을 것으로 생각되어 시도해 보았습니다.

 

xxx湯에 유의차 있음

 

 宮崎 대상은 간 절제한 분 84례로 수술 전 3일 전부터 Lactulose를 투여하여, 수술 후 Lactulose 투여군(31례), 大xx湯 투여군(27례), control군(26례) 세 그룹으로 나누어 비교했습니다. 그 결과 수술 후 가스배출(통상 3, 4일)이 6일 이상 지연되는 비율이 control군에서는 23%, Lactulose군에서는 15%, 大xx湯군에서는 7.4%로, 다른 두 그룹에 비교하여 1/2~1/3이라는 좋은 성적을 거두었습니다. 동시에 수술 후 혈중 암모니아 농도 역시 大xx湯군은 control군, Lactulose군에 비해서 유의(p<0.05)하게 억제되었습니다(그림 7). 수술 후에는 혈중 암모니아 농도가 일과성으로 상승되었지만, 그것이 억제되었다는 점, 또 간경화를 동반한 간 절제례에서, 게다가 간 절제량이 많았던 예일수록 그 차이가 현저해졌습니다.

 

과연 정말로 大xx湯이 전부 이 효과를 유발한 건지 아직 잘 모릅니다. 그러나 이와 같은 좋은 결과가 나와서, 이전에 Lactulose를 사용한 루틴한 치료를 재검토해갈 필요가 있을지도 모른다는 결론이 되었습니다.

 

藤原 간경화로 간암 절제 후 고암모니아혈증을 大xx湯이 개선시킨다는 것은, 보는 방식에 따라서는 간경화의 만성적 간부전 상태를 증강시키는 인자를 大xx湯이 억제한다고도 할 수 있습니다. 이런 점에서 검토는 이루어지고 있습니까?

 

宮崎 거기에는 조금 장기간 데이터가 필요한데 거기까지는 아직 데이터를 갖고 있지 않습니다.

 

多羅尾 大xx湯을 사용한 경우 장내 세균총은 어떻게 됩니까? Lactulose인 경우는 Bifidobacterium이 늘고 Bacteroides가 줄어서 어떤 의미에서 합리적이지만.

 

宮崎 Lactulose는 Lactobacillus에서 분해되어 삼투압이 높아지기 때문에, 설사 부작용도 상당히 심해집니다. 大xx湯은 역으로 그런 부작용이 없어서 임상에서 매우 사용하기 쉬운 약인데, 多羅尾 선생님의 지적하신대로 장내 박테리아의 flora에 어떠한 영향을 줄지 앞으로 포인트가 된다고 생각합니다.

 

임상 현장으로 메시지

 

藤原 한약은 한 가지 처방이 여러 장기, 병태, 치료에 운용되는 점이 특징으로 서양의학으로는 단순하게는 이해할 수 없습니다. 그러나 최근에는 각 장기에서 병태 형성에도 공통점이 보인다고 밝혀져 왔습니다. 간, 신장, 췌장에서 “섬유화 ” 등이 그 예로, 이와 같은 관점을 세우면 한의학이 쌓아 온 경험 치료는 간 질환에 대해서 새로운 치료법으로 활용할 수 있는 한약이 아직 활용되고 있지 않을 가능성이 있습니다.

 

오늘 말씀은 정말 이런 점을 시사하며, 진정한 치료학은 다른 과학과 마찬가지로, 경험성과 합리성 두 가지 면에서 종합적으로 구축된다는 것을 오늘 임상현장에서의 메시지로 하고 이 좌담회를 마치겠습니다.

 

출석해주신 선생님들 귀중한 말씀해주셔서 진심으로 감사드립니다.(마침)